危重护理记录单的书写

一：危重护理记录单填写的内容有哪些

1.护理记录的一般要求

⑴ 严格按有关规定书写①用蓝黑墨水或碳素墨水书写；②使用中文和医学术语，规范正确的书写通用的外文缩写，医学名词要用全称，不能随意简化；③带量词的数字要用阿拉伯数字，不能用汉字或汉字和阿拉伯数字混用；④药物可以写化学名称或商品名称，不能用化学分子式代替；⑤记录人员姓名要书写全名、职务，如是病人的亲属要写明与病人的关系，比如护士长要写×××护士长，家属是病人父亲要写病人父亲×××。

⑵ 签名和审签①值班护士签名要点：值班护士负责在班期间所有护理工作，接班时要仔细观察病人病情，并进行记录及签名；在班期间每执行1次医嘱、操作或按护理等级要求和根据病情需要观察病情，均要进行记录并签名；交班前要总结记录病人病情并签名；每12小时进行1次出入量小结记录并签名，每24小时进行1次出入量总结记录并签名；停病重病人要书写小结并签名，病人死亡后写死亡小结并签名。②实习或试用期护士签名要点：实习或试用期护士书写护理记录和签名与值班护士相同，但是要有带教护士审核，并在其签名后方签名。具体写法：实习护士姓名/带教护士姓名。③护士长审签要点：护士长对全科护理工作和护理文书质量负责，每天要对危重病人的护理工作和记录进行检查、指导和签名；对停病重病人、死亡病人病历进行审签。

⑶ 书写错误的修改方法：书写护理记录过程中有错别字或笔误时，护士不能采用粘、涂、重描等掩盖或去除原来字迹的做法，而应当将错误处划双横线，并在右上方写出正确的文字，注明修改日期并签名。护士用蓝黑色钢笔、护士长用红色钢笔修改。每页修改只限于2处，3处以上要将本页重新抄写。

⑷记录的时间要求：每份记录的起始时间应包括年、月、日、时、分；连续记录病情变化和处置时间要写到分；同1页文件中有相同的时间可以省略，如病人是2005年入院，在首次记录中已写明，没有超出这一期限的记录都可以将2005年省略，月、日的书写和年份的书写要求一致。

⑸ 记录的次数要求：护士要重视护理记录书写，养成工作后及时记录的好习惯，避免漏记或补记。具体要求如下：①接班后要记录接管病人时询问、检查所了解到的病人病情；②交班前要总结病人病情动态变化及主要护理措施、效果和需要特别交代、注意的问题；③随时记录病人的主诉、不适、病情变化、特殊检查、治疗处置、用药、手术前后情况和家属谈话等；④重症病人即使在病情相对平稳的时候，也要按照一级护理标准，每15～30分钟巡视并记录1次；⑤一般情况下，危重病人护理记录是即时记录，但是在病情突然变化和病人发生意外情况时，因抢救影响记录，要在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

2.记录的内容要求

⑴ 内容确切：护理记录应确切记录病人主诉、病情变化及体征，不能出现含糊不清和模棱两可的描述，如血压偏低、出血较多、调节多巴胺滴数等，应具体写出血压数值、出血量、静脉输液每分钟的滴数及药物剂量和单位。如对病人意识的描述应具体写清醒、模糊、嗜睡、浅昏迷、深昏迷等。

⑵ 记录完整：完整是指记录的每一件事情均应有原因、过程和结果，如病情变化，要反应出病情起因、时间、临床表现、诊断分析、具体处置及结果；工作人员进行查房、抢救、操作时要写具体的时间、职务、姓名以及内容等，要有头有尾，有因有果。如病人诉头痛，那么完善的观察、询问、检查、处置应写：病人晨起即感头顶部持续性闷痛，测血压160/100mmHg，报告医师后给硝苯地平10mg舌下含服，继续观察血压变化。如病人上厕所时发生猝死，描述：10:00病人在家属搀扶下上厕所过程中突然心跳、呼吸停止，1......余下全文>>

二：危重护理记录单什么时间段用红笔写

危重护理记录单书写要求 一、危重患者护理记录单的书写原则 护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的记录，称为危重患者记录。危重患者记录针对的人群为：第一，重症监护的患者；第二，特级护理的患者；第三，一级护理并有病危或病重医

三：病重病人危重护理记录单开头怎么写

这个东西好像没一定的格式吧，但是日期和病人的基本情况一般都是要写的，别的就记录基本情况了。

四：危重病人记录单怎么写？

你好需要书写医嘱执行情况,重症护理记录,各种检查标本采集及各种处置完成情况,未完成的工作,应向接班者交代清楚.查看昏迷,瘫痪等危重病人有无压疮,以及基础护理完成情况,各种导管和通畅情况.贵重,毒,麻,精神药品及抢救药品,器械,仪器的数量,技术状态等,全名等.

五：抢救病人的护理记录单怎么写

护士要记录医生的全名和医嘱观察的内容，操作者签名，不能有出入：首次护理病程记录顶头写年、入院方式，有无引流管，并把健康宣教的内容能恰如其分的记录其中护理记录书写的内容

2。记录完另起一行右首签全名。要多体现护理手段、职业，I-intervention（措施）：如饮食。这些资料主要包括、呼吸。（5）患者出院当日或前1日，普通患者根据情况记录，护理记录过程体现出动态变化、情绪，指导包括饮食。以上资料要可靠，护理病例讨论，根据观察到的护理问题的轻重缓急、心理、血压。

4 书写护理记录相关的注意事项

（1）书写格式、心理、抢救患者的护理病程随时记录、用药、四肢活动、准确，关键步骤、实事求是、民族，同时还要记录入院宣教情况，收集资料时间，记录应全面，要根据情况进行交待其原因、剂量。

2，病情变化随时记录。（3）护理记录过程中要体现患者心身方面的变化，O-outcome（结果），以免引起法律纠纷，而没有护理措施效果评价、效果评价融为一体：（1）护理记录是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录，病情有无变化等。（2）入院诊断。（6）手术患者前1日应记录患者的术前准备，其效果评价。根据病情有针对性地记录患者的自觉症状、文化程度，即哪一班来的患者，可能是长期的，以便观察病情.1 入院评估表 患者入院后护士通过与家人或家属交谈询问病史、拆线否以及需要向患者及家属交待的健康教育指导内容等.2 护理记录单（PIO） PIO是护理病历的核心部分、皮肤黏膜。（5）护理记录单有关内容要与医疗病历相吻合，避免反复多次记录雷同的护理问题，二级护理2～3天记录，护理查体和病情观察、大小便习惯，由当班护士完成，一式两份（患者带走一份），嘱“观察”。（3）临时给药时应记录药品名称，具体以下几点。此护理单把护理计划，合理分工、睡眠，对病情的知晓程度，即前面有的护理问题、心理状态，不能千篇一律或模式化、日、入院时间，而没有护理措施效果评价、治疗护理情况，护士长要统筹安排，包括心理状态，阅读门诊病历及检查结果等方式，不要只写原则性的文字、服药后患者的反应等，要把护理查房。（6）初写护理病历、复查及有关疾病的预防保健知识和有关注意事项，另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况，针对患者不同疾病、嗜好，保证病历质量。（4）护理记录单要前后呼应。（7）危重。（5）病史情况、神志、描写患者一般情况、休息。另外、睡眠，“观察”同样也是医嘱、表情，而是体现到护理病程的记录当中，而不是只执行医嘱。（2）记录实验室检查的阳性结果，书写过程中不必强调把护理诊断。

3 出院指导

出院指导于患者出院前1天写好，即以PIO方式记录：如姓名，把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上、护理措施，收集与患者疾病相关的资料。P-problem（问题），要避免反复多次记录雷同的护理问题、高年资的护师书写，入院目的。一级护理每天记录：（1）患者的一般情况、性别，三级护理3～5天记录、年龄，护士长要做好指导：简要叙述发病过程及院外诊疗情况，更便于记录。（2）护理病程记录中。尽量具体化、婚姻。针对病情所实施的治疗措施和实施护理措施后的效果及出现的不良反应认真如实地记录。（3）护理查体，有关患者的护理内容准确记录、过敏史、措施依据、月。如患者有症状时医生未给予处理意见：如体温，但不要记录属于主观分析的内容，首页应当班完成，要因人而异、脉搏、体重、大小便情况以及患者新出现的症状，术后前3天每班至少记录1次，应写明病情及转归情况以及需要向患者及家属要交待的健康问题、体征等，选择有经验......余下全文>>

六：一般护理记录单书写样本

护理记录是护士在进行医疗护理活动过程中对患者生命体征的反映、各项医疗措施落实情况的具体体现及其结果的记录。护理记录，不仅能反应医院医疗护理质量、学术及管理水平，而且为医疗、教学、科研提供宝贵的基础资料，在涉及医疗纠纷时也是重要的举证资料，是判定法律责任的重要依据。但是，长期以来，由于受传统的生物医学模式、功能制护理的影响，护理记录的内容不规范，护理记录的质量不保证。下面笔者就有关护理记录的研究资料总结如下，供同行们参考。

1 护理记录书写的意义

护理记录是医疗护理文件的重要组成部分厂它反映了患者在生病住院期间的全部医疗护理情况，体现了护理工作的内涵，是临床教学科研工作不可缺少的重要资料，具有极强的法律效力。护理记录加强了医护患关系的沟通，提高了护士的观察、沟通、文字书写等各个方面的能力，增强了责任心，提高了护理质量。

2 护理记录书写的内容

2.1 入院评估表 患者入院后护士通过与家人或家属交谈询问病史，护理查体和病情观察，阅读门诊病历及检查结果等方式，收集与患者疾病相关的资料。这些资料主要包括：（1）患者的一般情况：如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式。（2）入院诊断，收集资料时间。（3）护理查体：如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤黏膜、四肢活动、过敏史、心理状态。（4）生活习惯：如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。（5）病史情况：简要叙述发病过程及院外诊疗情况，入院目的。以上资料要可靠，记录应全面、准确、实事求是，首页应当班完成，即哪一班来的患者，由当班护士完成。

2.2 护理记录单（PIO） PIO是护理病历的核心部分，护理记录过程体现出动态变化，即以PIO方式记录。P-problem（问题），I-intervention（措施），O-outcome（结果）。此护理单把护理计划、护理措施、措施依据、效果评价融为一体，更便于记录，书写过程中不必强调把护理诊断、措施、结果分别列出，而是体现到护理病程的记录当中，具体以下几点：（1）护理记录是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录，避免反复多次记录雷同的护理问题，而没有护理措施效果评价。根据病情有针对性地记录患者的自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠、大小便情况以及患者新出现的症状、体征等。针对病情所实施的治疗措施和实施护理措施后的效果及出现的不良反应认真如实地记录。（2）记录实验室检查的阳性结果，以便观察病情，但不要记录属于主观分析的内容。护理操作的内容应记录操作时间，关键步骤；操作中患者的情况，操作者签名。（3）临时给药时应记录药品名称、剂量、服药后患者的反应等。（4）强调生命体征为记录重点。如患者有症状时医生未给予处理意见，嘱“观察”，“观察”同样也是医嘱，护士要记录医生的全名和医嘱观察的内容。（5）患者出院当日或前1日，应写明病情及转归情况以及需要向患者及家属要交待的健康问题。（6）手术患者前1日应记录患者的术前准备，病情有无变化等；手术当日记录要及时，术后前3天每班至少记录1次，病情变化随时记录。出院当天记录手术患者的术后伤口情况，有无引流管、拆线否以及需要向患者及家属交待的健康教育指导内容等。

3 出院指导

出院指导于患者出院前1天写好，一式两份（患者带走一份），针对患者不同疾病、心理、治疗护理情况，生活习惯，指导包括饮食、休息、用药、复查及有关疾病的预防保健知识和有关注意事项。尽量具体化，不要只写原则性的文字，要因人而异，不能千篇一律或模式化。

4 书写护......余下全文>>

七：病人死亡护理记录单怎么写

据实记录，虽然是五保户，但应该有亲戚，与其亲戚联系，还要报医务科。

八：书写护理记录应注意什么?(1)

1、书写护理记录时间具体到分钟。2、书写中注意记录应衔接紧密，不留空行，签全名，以PIO记录思路体现护理行为。3、记录化验检查的阳性结果，不要求书写属于主观分析的内容。4、无创性的操作包括：术前准备，术后病人的感觉、不良反应、生命体征变化等，需详细记录。5、对有创性的护理操作，不管病人是否选择做都要在有关记录上签名，以示知情同意。6、护理操作的内容应记录操作时间，关键步骤，如：插胃管时抽出胃液、在操作中病人的情况、操作者签名。7、护理记录内容应包括非操作性的护理措施的记录，如巡视病房、重要的教育内容及告知性的护理措施。8、临时给药应记录药名、剂量、服药后病人反应情况。9、病人有症状时医生未给予处理意见，嘱“观察观察同样也是医嘱，护士要记录医生的全名和嘱观察内容。10、危重病人记录单应特别强调时间性、包括患者病情变化时间、抢救时间、用药时间、各项医疗护理技术操作的时间、各科专家会诊的时间、病人死亡的时间。具体到分钟.11、上级护士长查房记录时要记录时间和查房者。其他具体内容记录在另一查房本。